Septumperforation
Nasoseptale Perforationen sind ein gelegentlicher Befund bei HNO-ärztlichen Untersuchungen. Sie haben dann einen Krankheitswert, wenn sie Symptome verursachen wie pfeifendes Atemgeräusch, vermehrtes Nasenbluten, Verkrustungen und eine behinderte Nasenatmung.
Folgende Ursachen können zu einer Septumperforation führen:
- Chirurgisches Trauma anlässlich einer vorangegangenen Septumbegradigung oder Nasenkorrektur.
- Beidseitige Verödung (Elektrokauterisation, Laser), Verätzung (Silbernitrat, Kaliumpermanganat) der Septumschleimhaut wegen Nasenbluten
- Länger liegende Ballontamponaden wegen heftigem Nasenbluten
- Manipulationen mit Fingern in der Nase (Nasengrübeln)
- Schnupfen von Kokaingebrauch
- Nasenpiercing
- Infektionen
- Autoimmunerkrankungen (Sarkoidose)
- Granulomatöse Erkrankungen (Wegener’sche Erkrankung)
- Syphilis im chronischen Stadium
- Onkologische Behandlungen (Bevacizumab)
- Chronischer Übergebrauch von Nasensprays
- Nasotrachealintubation
- Einwirkung von Industriechemikalien wie Salz, Kalk, Zement oder Chrom
- Karzinome in der Nase (ausgesprochen selten!)
Das Loch ist bereits bei der Inspektion mit dem Nasenspekulum erkennbar und mittels Nasen-Endoskopie in seiner ganzen Ausdehnung beurteilbar. Typisch ist die ausgetrocknete verkrustete Schleimhaut an den Rändern, die bei geringster Berührung bluten kann. Bei zusätzlichen komplexen Deformitäten oder bei Verdacht auf eine chronische Nebenhöhlenentzündung wird eine Computertomographie (CT oder DVT) angefertigt. Sollten spezielle zugrunde liegende Erkrankungen vermutet werden, wird die Diagnostik ausgeweitet.
Eine Operation ist dann zu empfehlen, wenn anhaltend Symptome und Beschwerden auftreten wie:
- Krustenbildung
- Pfeifen bei der Nasenatmung
- Nasenbluten
- Verstopfung
- Nasenatmungsbehinderung
- Nasenfluss
- übler Nasengeruch
Grosse Perforationen können zu einer entstellenden Formdeformierung der äusseren Nase führen im Sinne einer Sattelnase, so dass eine komplexe Nasenrekonstruktion notwendig wird.
Die konservative Behandlung besteht in der häufigen Anwendung von
- isotonischen Salzspülungen
- feuchtigkeitsspendenden Nasensalben
zur Linderung der Nasenverkrustung und dem wiederkehrenden Nasenbluten.
Die Perforation kann mit einem
- Clip aus Silikon
verschlossen werden. Viele Patienten finden es jedoch schwierig, die Prothese aufgrund des Fremdkörpergefühls in der Nasenhöhle zu tolerieren. Solche Obturatoren sind eher Patienten vorbehalten, die als schlechte operative Risiken gelten. Zu den Hochrisikopatienten zählen Patienten mit anhaltendem Kokain- oder Substanzmissbrauch, einer aktiven Infektion (Syphilis) oder einer aktiven granulomatösen Erkrankung oder Vaskulitis.
Der Perforationsverschluss ist eine Pflichtleistung der Krankenkasse. Allfällige, zusätzlich gewünschte ästhetische Korrekturen der Nasenform bezahlt der Patient selbst. Aufwand und Kosten für ästhetische Zusatzkorrekturen werden anlässlich der Erstuntersuchung abgeschätzt und bekannt gegeben.
Der operative Verschluss gilt als ein anspruchsvoller Eingriff in der Nasenchirurgie, den nur vereinzelte chirurgisch tätige Spezialisten mit genügend Erfahrung und genügenden Fallzahlen gut beherrschen. Der Arzt sollte Erfahrungen in Head&Neck- / Plastischen Chirurgie aufweisen, indem in der Regel die Entnahme und Verpflanzung von Transplantaten und/oder Lappenplastiken zur Anwendung kommen.
Ziele der Operation sind der bleibende Verschluss der Septumperforation, die Heilung von wiederkehrendem Nasenbluten, von Verkrustungen und üblem Geruch aus der Nase sowie eine Verbesserung der Nasenatmung. Ein vorbestehender Nasenfluss (postnasal drip) kann allenfalls verbleiben. Sollte die äussere Form mitkorrigiert werden, wird anlässlich der Erstuntersuchung geklärt was realistisch ist und was nicht.
Dass es nach wie vor keine allgemein gültige chirurgische Technik zur Reparatur von Septumperforationen gibt, legt nahe, dass sie nicht leicht zu behandeln sind. Die erste chirurgische Behandlung umfasste die Vergrößerung der Perforationen, um sie weniger symptomatisch zu machen. Hoffentlich ist diese Methode nirgends mehr in Mode.
Allen Techniken gemeinsam ist, dass es zu Re-Perforationen kommen kann. In den letzten Jahrzehnten haben sich einige Methoden herauskristallisiert, welche die kleinste Re-Perforationsrate aufweisen.
Bei kleineren Perforationen (Grad 1) kommen in der Regel Mukoperichondrium-Verschiebelappen mit Knorpelgrafts und bei grösseren Perforationen die Sandwichtechnik mit Temporalisfaszie und PDS zur Anwendung. PDS ist ein langsam selbstresorbierbares Material, das vollständig abgebaut und mit eigenem Gewebe ersetzt wird. Im Bild unten das Ergebnis 3 Monate nach Verschluss einer Perforation mit Faszien-PDS-Sandwich-Technik. Die Faszie wird langsam mit Nasenschleimhaut ersetzt.
Diese Techniken zeigen in den aktuellen Literatur-Reviews die besten Resultate bezüglich Re-Perforationen (Verschlussrate nach mehreren Jahren ca. 95%).
Hauptsächlich ist das OP-Ergebnis aber abhängig der der Erfahrung des jeweiligen Operateurs und vom initialen Durchmesser der Perforationen. Je grösser die Perforation ist, desto grösser das Re-Perforationsrisiko.
Ja, wenn auch limitiert. Dankbar ist die Kombination mit einer Korrektur einer Lang-Höcker-Nase, indem dies den Verschluss der Perforation mittels Schleimhautlappen sogar erleichtert.